契約書
契約書
当事業所に依頼される方は以下の契約を結ばせていただき居宅介護支援をさせていただきます
長文になっております
他の介護支援事業所も同じ様な契約と思います
居宅介護支援（ケアマネジメント）契約書
【契 約 書 別 紙】
個人情報利用承諾書
居宅介護支援重要事項説明書
殿（以下、「利用者」といいます）と千住指定居宅介護支援（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令その他諸法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成をするとともに、その契約に従った指定居宅サービス等の提供が確保されるようサ―ビス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
この契約の契約期間は平成 年 月 日から利用者の要介護認定または要支援認定（以下、「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日の１０日前までに、利用者から事業者に対して、文書にて契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画作成）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
@ 利用者の居宅を訪問し又は事業者の事業所において、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
A 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
B 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
C 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、サービスの種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
D その他居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
@ 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
A 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
B 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化に応じて居宅サービス計画変更の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者がその居宅にて日常生活を営むのが困難と認める場合、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
第８条（緊急時の対応）
事業者は現に居宅介護支援の提供を行っているときに、利用者の病状の急変が起こった場合、その他必要な場合は、速やかの主治医に連絡を取るなど必要な処置を講じます。
第９条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し長崎県国民健康保険団体連合会に提出します。
第１０条（要介護認定等の申請に係わる援助）
事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
第１１条（サービスの提供の記録）
事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１３条１項から５項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第１２条（利用者負担金）
居宅介護支援については、事業者に対して、介護保険制度から給付が行われるので、利用者は、契約書別紙に定める料金の自己負担をする必要はありません。但し、保険料の滞納などがある場合はこの限りではありません。
２ 利用者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合は、関係法令に従って改訂後の利用者負担金が適用されます。
３ 通常のサービス地域以外に訪問出張する必要がある場合交通費の実費を負担していただきます。
４ 事業者が、要介護認定等の申請を利用者に代わって行った場合、実費を負担していただきます。
第１３条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、文書にて通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
@ 事業者が、正当な理由なくサービスを提供しないとき
A 事業者が、利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき
３ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ケ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
４ 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、違法行為や社会通念を逸脱する行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
@ 利用者が介護保険施設に長期入所又は、入院した場合
A 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
B 利用者の所在が、２週間以上不明になった場合
C 利用者が死亡した場合
第１４条（秘密保持）
事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、当該家族の個人情報を用いません。
第１５条（中立義務）
支援事業者は、利用者から委託された業務を行うに当たっては、利用者に提供される居宅サービスが特定の種類に偏することのないよう、又は、特定の居宅サービス事業者等による居宅サービスを利用するよう利用者を誘導し、又は、利用者に指示すること等により特定の居宅サービス事業者を有利に扱うことのないよう公正中立に行います。
第１６条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にあたって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に障害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１７条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携帯し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１８条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１９条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第２０条（利用者代理人）
利用者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人を持って行わせることができます。
第２１条（本契約に定めのない事項）
利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第２２条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに合意します。
平成 年 月 日
利用者 氏名 印
利用者代理人（選任した場合） 氏名 印
本人との関係
事業者 名称 千住指定居宅介護支援 印
管理者名 千住 晋 印
住所 長崎県佐世保市白南風町６番２号
○ 担当介護支援専門員
氏名 千住 晋
連絡先 ０９５６−２２−８６３２
○ 料金
居宅介護支援利用料は介護サービスの提供開始後１ケ月あたり 円です。
ただし、法定代理受領により当社の介護支援に対し介護保険給付が支払われる場合、利用者の自己負担はございません。
介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は一旦１ケ月あたり上記の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。
サービス提供証明書を後日、市町村の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。
○ 相談、要望、苦情等の窓口
居宅介護支援に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し出下さい。
☆サービス相談窓口☆
電話番号：０９５６−２２−８６３２
担当部署：ケアマネジャー
（受付時間 月〜土曜日 ８：３０−１７：３０）
１２：３０−１３：３０を除く
佐世保市長寿社会課
介護保険係 電話番号 ０９５６−２４−１１１１（代表）
但し 平成１２年４月１日 以降担当部署が決まり内線番号がわかる予定です
長崎県国保連合会 電話番号 ０９５−８２６−７２９１（大代表）
但し 平成１２年４月１日 以降担当部署が決まりダイヤルインになる予定です
事業者
＜事業者名＞ 千住指定居宅介護支援
（指定番号 居宅介護支援 長崎県 ４２７０２０００３５号）
＜住所＞ 佐世保市白南風町６番２号
＜代表者名＞ 千住 晋 印
上記内容の説明を受け、了承しました。
年 月 日
＜利用者氏名＞ 印
（＜代理人氏名＞ 印 ）
○ 担当介護支援専門員
氏名 千住 晋
連絡先 ０９５６−２２−８６３２
○ 料金
居宅介護支援利用料は介護サービスの提供開始後１ケ月あたり 円です。
ただし、法定代理受領により当社の介護支援に対し介護保険給付が支払われる場合、利用者の自己負担はございません。
介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は一旦１ケ月あたり上記の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。
サービス提供証明書を後日、市町村の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。
○ 相談、要望、苦情等の窓口
居宅介護支援に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し出下さい。
☆サービス相談窓口☆
電話番号：０９５６−２２−８６３２
担当部署：ケアマネジャー
（受付時間 月〜土曜日 ８：３０−１７：３０）
１２：３０−１３：３０を除く
佐世保市長寿社会課
介護保険係 電話番号 ０９５６−２４−１１１１（代表）
但し 平成１２年４月１日 以降担当部署が決まり内線番号がわかる予定です
長崎県国保連合会 電話番号 ０９５−８２６−７２９１（大代表）
但し 平成１２年４月１日 以降担当部署が決まりダイヤルインになる予定です
事業者
＜事業者名＞ 千住指定居宅介護支援
（指定番号 居宅介護支援 長崎県 ４２７０２０００３５号）
＜住所＞ 佐世保市白南風町６番２号
＜代表者名＞ 千住 晋 印
上記内容の説明を受け、了承しました。
年 月 日
＜利用者氏名＞ 印
（＜代理人氏名＞ 印 ）
佐世保市長殿
千住指定居宅介護支援殿
（１） 利用者個人情報について
ケアプラン作成に当たり、主治医意見書を保険者から入手し利用することに
□ 同意します。
□ 同意しません。
ケアプラン作成に当たり、認定調査を保険者から入手し利用することに
□ 同意します。
□ 同意しません。
サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる事を
□ 承認いたします。
□ 承認いたしません。
サービス担当者会議等において、利用者の主治医意見書を用いる事を
□ 承認いたします。
□ 承認いたしません。
＜利用者氏名＞ 印
（＜代理人氏名＞ 印 ）
（２） 家族情報について サービス担当者会議において、以下の家族の個人情報を用いる事を
□ 承認いたします。
□ 承認いたしません。
□両親
□配偶者
□子およびその配偶者
□孫およびその配偶者
□兄弟姉妹およびその配偶者
□従兄弟およびその配偶者
＜家族氏名＞ 印
＜ 年 月 日 現在＞
１ 当社が提供するサービスについての相談窓口
電話 ０９５６−２２−８６３２
（８時３０分ー１７時３０分、但し１２時３０分ー１３時３０分を除く）
担当 ケアマネジャー
＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２ 千住指定居宅介護支援事業所の概要
（１）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名 千住指定居宅介護支援
所在地 長崎県佐世保市白南風町６番２号
介護保険指定番号 居宅介護支援 長崎 ４２７０２０００３５号
サービスを提供する地域 佐世保市立山澄、花園、旭、清水、福石各中学校校区
＊ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談下さい。
（２）同事業所の職員体制
介護支援専門員 常勤 １名 千住 晋
管理者 千住 晋
（３）営業時間 月ー土曜 ８時３０分ー１７時３０分
１２時３０分ー１３時３０分を除く
緊急時は、３６５日２４時間対応
電話 ０９５６−２２−８６３２ ３
３ 居宅介護支援の申し込みから提供までの流れと主な内容
@ 利用者からの申し込み
A 利用者との契約
B 市町村への届け出
C サービス提供
４ 利用料金
（１） 利用料
@ 居宅介護支援
ア） 要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
イ） 保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、１ケ月につき要介護度に応じて下記に金額をいただき、当社からサービス提供証明書を後日市町村の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
（要支援） ６，５００円
（要介護１・２） ７，２００円
（要介護３〜５） ８，４００円
A 要介護または要支援認定申請又は、状態の変化に伴う区分変更の申請実費を頂戴します
（２） 交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、介護支援専門員がおたずねするための交通費実費が必要です。
（３） 解約料
お客さまのご都合により解約した場合、下記の料金をいただきます。
@ 契約後、居宅サービス計画の作成段階途中または、作成後に解約した場合
（要支援） ６，５００円
（要介護１・２） ７，２００円
（要介護３〜５） ８，４００円
A 契約後、居宅サービス計画の作成段階前で解約した場合
無料
（４） その他
支払方法 料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月、１５日までに前月分の請求をいたしますので、末日までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行します。お支払方法は、銀行振込、現金支払いの２通りの中から選べます。
５ サービスの利用方法
（１） サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。当社職員がお伺いいたします。又は、事業所事務所にて利用者の状態をみせていただきます。契約を締結したのち、サービスの提供を開始します。
（２） サービスの終了
@ お客様のご都合でサービスを終了する場合
お申し出下さればいつでも解約できます。
A 当社の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ケ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
B 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
１）お客様が介護保険施設に入所した場合
２）介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
＊ この場合、条件を変更して再度契約することができます。
３）お客様がお亡くなりになった場合
４）お客様が２週間以上行方不明になられたとき
C その他
お客様やご家族などが当社や当社の介護支援専門員に対して本契約を契続し難いほどの背任行為を行った場合は、文書で通知することににより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
６ 当社の居宅介護支援の特徴等
（１） 運営の方針
可能な限り居宅においてその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むために必要な居宅サービスが適切に利用できるよう、居宅サービス計画を作成するとともに、当該計画に基づいて適切な居宅サービスの提供が確保されるよう、サービス事業者等との連絡調整その他を提供します。
（２） 居宅介護支援の実施概要等
@ 利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
A 指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
B 提供されるサービスの目標、その達成時期を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
C 指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、サービスの種類、内容、利用料等について説明し、利用者から文書による同意を受けます。
D その他居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
E 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
F 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
G 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化に応じて居宅サービス計画変更の支援等の必要な対応をします。
H 事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
I 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（３）サービス利用のために
課題把握法 日本版成人・高齢者用アセスメントとケアプラン
７ サービス内容に関する苦情
@ 当社お客さま相談・苦情担当
当社の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
担当 ケアマネジャー
電話 ０９５６−２２−８６３２
A その他
当社以外に、他の相談・苦情窓口等に苦情をつたえることができます。
佐世保市長寿社会課 介護保険係
電話 ０９５６−２４−１１１１
長崎県国保連（長崎県国民健康保険団体連合会）
電話 ０９５−８２６−７３０１
８ 当社の概要
名称・法人種別 福千合名会社
代表者役職・氏名 代表社員 千住 晋
本社所在地 長崎県佐世保市白南風町６番２号
電話番号 ０９５６−２２−８６３２
定款の目的に定めた事業 居宅介護支援
インターネット広告
営業所数等 居宅介護支援 １
９ その他
契約をする場合は以下の確認をすること
平成 年 月 日
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 長崎県佐世保市白南風町６番２号
名称 千住指定居宅介護支援 印
説明者 氏名 千住 晋 印
私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明をうけました。
利用者 住所
氏名 印
（代理人） 住所
氏名 印